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Nombre y Apellido de la receptora:

Nombre y Apellido de pareja o cónyuge:

Email:

Fecha de tratamiento:

Tipo de tratamiento:

Inseminación Intrauterina FIV/ ICSI con óvulos propios FIV/ ICSI con óvulos no propios Transferencia de embriones congelados

Tratamiento con:

Donante anónimo convencional Donante PIA Donante My Baby Donante PIA + My Baby

Médico y/o Centro donde fue el tratamiento:

Resultado de tratamiento:

No embarazo Embarazo con pérdida/aborto Embarazo en curso Nacimiento